Questionnaire Nom, Prénom* Prénom Nom Date de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS :Êtes-vous enceinte ?*OuiNonAvez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?*OuiNonÊtes-vous sensible au vertige ?*OuiNonAvez-vous subi une chirurgie ?*OuiNonAvez-vous des problèmes de tension ?*OuiNonSouffrez-vous d'une hernie discale ?*OuiNonAvez-vous un problème osseux, tendineux, musculaire, articulaire ?(fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, ostéoporose , etc.)*OuiNonSouffrez-vous de problème cardiaque?*OuiNonPensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre cette activité sportive ?*OuiNonSi vous avez répondu NON à toutes les questions : vous n’avez pas de certificat médical à fournir. Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : il est nécessaire de consulter votre médecin afin d’obtenir un certificat médical pour la pratique du Bungee Fly Fitness .PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.